結(jié)核性腦膜炎

  結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是結(jié)核病中最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病型,也是小兒結(jié)核病致死的主要原因。常在初染結(jié)核1年內(nèi)發(fā)生,尤其在初染結(jié)核3~6個(gè)月內(nèi)發(fā)病最高。由于卡介苗的廣泛接種及結(jié)核病防治工作的開展,其發(fā)病率已明顯減少。但由于防治工作開展不夠平衡,有些地區(qū)本病仍較常見,所發(fā)現(xiàn)的患者仍以晚期為多。因此掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律,早期診斷及合理的治療,對降低病死率,減少后遺癥有重要意義。

  

目錄
1.結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因有哪些 2.結(jié)核性腦膜炎容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥 3.結(jié)核性腦膜炎有哪些典型癥狀 4.結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防 5.結(jié)核性腦膜炎需要做哪些化驗(yàn)檢查 6.結(jié)核性腦膜炎病人的飲食宜忌 7.西醫(yī)治療結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)方法

1結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因有哪些

  本病是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥,常繼發(fā)于粟粒性結(jié)核以及肺、淋巴、腸、骨等器官的結(jié)核病灶,血源性播散是結(jié)核分枝桿菌侵犯腦膜和脊髓膜的主要途徑。

2結(jié)核性腦膜炎容易導(dǎo)致什么并發(fā)癥

  并發(fā)癥:

  1.全身結(jié)核表現(xiàn)。

  2.腦部病變導(dǎo)致的全腦或局灶體征:肢體運(yùn)動、感覺障礙;繼發(fā)性癲癇;意識障礙;腦干的各種綜合征。

  3.腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙等。前3種常為結(jié)腦的死亡原因。其臨床表現(xiàn)為腦積水、去大腦強(qiáng)硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。嚴(yán)重后遺癥包括腦積水、肢體癱瘓、失明、智力低下、尿崩癥及癲癇等。

3結(jié)核性腦膜炎有哪些典型癥狀

  1.典型結(jié)核性腦膜炎 多數(shù)患者呈亞急性起病,少數(shù)可急性發(fā)病。自然病程分為三期:

 ?。?)前驅(qū)期:成人表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、厭食、體重減輕和人格改變,兒童常見無欲、易激惹、夜眠不安、頭痛、嘔吐和間斷低熱,通常持續(xù)1~2周,5歲以下兒童首發(fā)癥狀可為癲癇發(fā)作。

  (2)腦膜炎期:出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征等腦膜刺激征,伴輕重不等的發(fā)熱,嬰幼兒可表現(xiàn)不明顯??砂槟X神經(jīng)麻痹,展神經(jīng)最多見,動眼神經(jīng)和面神經(jīng)亦可受累,視神經(jīng)受累少見,但可引起視神經(jīng)萎縮和失明。

  可有癲癇發(fā)作,成年人多為部分性發(fā)作,兒童常見全身性發(fā)作,部分患兒可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。隨病程進(jìn)展顱內(nèi)壓增高日趨嚴(yán)重,腦脊液循環(huán)和吸收障礙可見腦積水。腦血管炎可導(dǎo)致腦梗死,多累及大腦中動脈和前動脈主干及分支,偏癱、失語多見。炎性病變波及脊髓膜可引起神經(jīng)根脊髓炎、蛛網(wǎng)膜粘連和椎管梗阻,出現(xiàn)慢性進(jìn)行性截癱。

  (3)晚期:腦功能障礙日趨嚴(yán)重,出現(xiàn)昏睡、木僵、昏迷和持續(xù)發(fā)熱,可發(fā)展為深昏迷、去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直,深昏迷腦膜刺激征可消失。瞳孔擴(kuò)大并固定,脈搏增快,呼吸不規(guī)律,呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常因小腦幕疝引起。老年結(jié)核性腦膜炎癥狀不典型,如頭痛、嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯,約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。

  2.漿液性結(jié)核性腦膜炎(serous tuberculous meningitis) 也稱為結(jié)核性腦病。腦白質(zhì)水腫是主要病變。只見于兒童,癥狀體征顱壓增高的癥狀,如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫,以及彌散性腦功能受累,如抽搐、頭痛、昏睡、精神渾濁、木僵或昏迷,無明顯腦膜刺激征。CSF淋巴細(xì)胞輕度增高,蛋白增高,糖不低,有時(shí)CSF完全正常。呈自限性病程,歷經(jīng)1月左右,多能自然恢復(fù)。

4結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防

  主要原則是增強(qiáng)體質(zhì),注意預(yù)防呼吸道傳染;加強(qiáng)對結(jié)核病患者的管理與治療;新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種;早期綜合治療,減輕并發(fā)癥和后遺癥。

  預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染,有效措施如下:

  1.必須做好BCG初種及復(fù)種工作 經(jīng)驗(yàn)證明,有效的BCG接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。根據(jù)臨床觀察,結(jié)腦患兒多為未接種過BCG者,少數(shù)患兒雖出生時(shí)接種過,但未定期復(fù)種。因此新生兒接種BCG及以后的復(fù)種工作,實(shí)不容忽視。

  2.早期發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源 早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病患者,尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學(xué)里的教師,做好防癆工作,加強(qiáng)成人結(jié)核的管理和治療。

  3.提高小兒機(jī)體抵抗力 正確的喂養(yǎng),合理的生活制度和堅(jiān)持計(jì)劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

  4.早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療小兒原發(fā)性結(jié)核病 早期及徹底治愈小兒原發(fā)性結(jié)核病,可大大減少結(jié)腦的發(fā)生,應(yīng)用INH進(jìn)行化學(xué)預(yù)防對防止結(jié)腦有實(shí)際意義。

5結(jié)核性腦膜炎需要做哪些化驗(yàn)檢查

  約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。肺部X線平片可見活動性或陳舊性結(jié)核灶。

  1.腦脊液檢查 壓力增高可達(dá)400 mmH2O或以上,外觀無色透明或微黃,靜置后可有薄膜形成,典型改變?yōu)榱馨图?xì)胞數(shù)增高[(50~500)×106/L],早期多形核細(xì)胞增多,蛋白增高,嚴(yán)重者可達(dá)1.0~2.0g/L。脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可更高。糖及氯化物明顯降低,需與細(xì)菌性腦膜炎相鑒別。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性,CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診,但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間。ELISA法可快速驗(yàn)出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。PCR可檢測結(jié)核分枝桿菌DNA。

  2.神經(jīng)影像 頭顱CT和MRI,早期無特殊,后期患者可見腦室擴(kuò)大,呈阻塞性腦積水樣改變,顱底粘連,腦膜增厚。

6結(jié)核性腦膜炎病人的飲食宜忌

  1.結(jié)核性腦膜炎病兒的飲食及營養(yǎng)的供給:

  輕者給以營養(yǎng)豐富、清淡的流食或半流食,要少量多次,以減少嘔吐。

  重者由醫(yī)務(wù)人員靜脈輸液或鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)和熱量。要充足供給水分,特別是服磺胺藥者,要勤喂水,以利于藥物排出,預(yù)防尿中產(chǎn)生磺胺結(jié)晶,減少對腎臟的損害。并且要注意觀察尿的顏色、尿量,隔日隔尿送化驗(yàn)檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能障礙。

  2.注意保持口腔清潔,常用淡鹽水漱口,減少咽部細(xì)菌的繁殖。

7西醫(yī)治療結(jié)核性腦膜炎的常規(guī)方法

  1.一般療法 必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施:

  (1)切斷與開放性結(jié)核病人的接觸。

  (2)嚴(yán)格臥床休息,營養(yǎng)必須豐富。

  (3)細(xì)心護(hù)理:改變患兒體位,細(xì)心護(hù)理患兒眼睛、黏膜及皮膚,預(yù)防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng),保證入量;昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。

  (4)最好能住院治療,只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療,但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。

  2.抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

  目前對結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物,整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1~1.5年,或腦脊液正常后不少于半年。

  一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法:

  (1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

  (2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。

  SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超過每天750mg。1~2個(gè)月后根據(jù)病情改為隔天1次,1~2個(gè)月;鏈霉素可導(dǎo)致聽力及前庭功能損害,一般肌內(nèi)注射不超過2個(gè)月。總療程3個(gè)月左右。

  INH:10~20mg/(kg·d),一次頓服,最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時(shí),為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6。

  利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個(gè)月,必要時(shí)1年。

  吡嗪酰胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超過1.5g,療程3~6個(gè)月。

  乙硫異煙胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個(gè)月,一般為代替RFP或PZA用。

  二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。

  鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問題:自INH廣泛應(yīng)用后,鞘注療法已較少采用。但對嚴(yán)重的晚期患兒有時(shí)可考慮使用。劑量:INH 20~50mg/次,可與鞘注激素同時(shí)或隔天交替應(yīng)用。2~4周為1療程。

  3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用,劑量和療程要適中,在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴(yán)重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生,故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時(shí),激素的效果即不顯著。

  激素劑量要適中,強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5~2mg/(kg·d),最大量不超過45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍,故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1~2周,劑量5mg/(kg·d);于激素減量過程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5~25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4~6周后緩慢減量,根據(jù)病情在2~3個(gè)月內(nèi)減完。

  在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢之患兒,可鞘內(nèi)注射激素,但對制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹(jǐn)慎。

  晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時(shí)9~12個(gè)月,直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認(rèn)為臨床治愈,此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者,療程時(shí)間可減至6個(gè)月,對重癥或有抗藥性的患者,療程延長至18~24個(gè)月。

  4.對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中,腦積水的控制常為治療中首要問題。在病程的 1~2周即可從臨床上診斷出腦積水,可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。北京兒童醫(yī)院病理證實(shí)的85例結(jié)腦合并腦積水中,13%病程短于2周。根據(jù)我們 400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識到及早控制腦積水非常重要。

  對腦積水的治療除常規(guī)使用激素外,可采取以下措施:

  (1)側(cè)腦室引流:適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無效,或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1~3周,一般作1~2次即可控制,引流量每天可達(dá) 50~200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針,以免損傷腦組織,并經(jīng)常觀察腦脊液壓力,防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對慢性進(jìn)行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用,而難于根本解決問題。

  (2)高滲液的應(yīng)用:其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后,由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者,以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、 20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1~1.5g/(kg·次),于30min內(nèi)快速靜脈注入,必要時(shí)可2~3次 /d。此外,亦可應(yīng)用50%甘油糖漿口服,1~1.5g/(kg·次),1天可服3~4次,但效果較差。

  (3)醋氮酰胺:為碳酸酐酶抑制劑,可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用,從而使腦脊液生成減少,降低顱壓。作用較慢。劑量為20~40mg/(kg·d),分2~3次口服,療程宜長,可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用,以彌補(bǔ)二者不能長期應(yīng)用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí),更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒,必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見的副作用有血尿伴腹痛,停藥后很快恢復(fù),最嚴(yán)重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭,亦屬少見,但要引起注意。

  (4)分流手術(shù):如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí),以上療法均難以奏效,長期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對癥治療的作用,而且難以長期堅(jiān)持,此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療,炎癥基本控制的情況下,可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后,效果尚稱滿意,其中1例死亡,2例存活,其中1例已存活達(dá)10余年。