乙肝陽(yáng)性腫瘤患者真的只能化療？

1、HBV激活的對(duì)策

盡管從對(duì)照研究來(lái)源的證據(jù)比較有限，對(duì)于有慢性HBV感染的患者在化療之前和過(guò)程中進(jìn)行抗病毒治療，被認(rèn)為能降低HBV再激活的危險(xiǎn)性，但篩查和治療HBV感染不應(yīng)該耽擱化療的啟動(dòng)。

各種藥物HBV再激活的發(fā)生率尚缺乏系統(tǒng)研究，因此是否對(duì)所有HBsAg(+)患者都需要建議抗病毒治療尚不明確。

一般來(lái)說(shuō)，我們給需要改變生物學(xué)反應(yīng)治療的患者提供預(yù)防；另一個(gè)選擇是密切觀察肝臟生物化學(xué)指標(biāo)以及在ALT水平升高的患者中檢查HBV DNA，并迅速對(duì)那些發(fā)生乙肝激活的患者予以抗病毒治療。多個(gè)指南建議需要化療的HBsAg(+)者應(yīng)該預(yù)防性抗病毒治療。HBsAg(-)、HBcAb(+)者應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)肝病活動(dòng)的征象。給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)抗病毒治療。

2、HBV突發(fā)及相關(guān)癥狀

HBV突發(fā)指有潛在慢性肝炎的患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平突然升高，在此之前血清HBV DNA升高。對(duì)于血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平突然升高，目前還無(wú)統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常指血清ALT＞5倍正常上限或基線水平3倍以上。很多HBV突發(fā)是暫時(shí)的，多數(shù)患者可無(wú)癥狀，僅肝功能檢查發(fā)現(xiàn)；有些患者有乏力、惡心和厭食等癥狀；嚴(yán)重的可有黃疸、肝功能失代償甚至死亡。有肝硬化基礎(chǔ)的患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。HBV突發(fā)可能代表對(duì)HBV免疫反應(yīng)的自發(fā)加強(qiáng)（如在HBeAg的血清轉(zhuǎn)化期）、在免疫抑制藥物撤退時(shí)免疫反應(yīng)的“反彈”，或暴露于其他肝損傷的原因，如酒精、藥物或其他肝炎病毒感染。

3、關(guān)于篩查與預(yù)防性治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)的建議

1.在化療前乙肝感染的高危人群應(yīng)該檢測(cè)HBsAg和HBcAb。

2. HBsAg(+)患者計(jì)劃進(jìn)行化療、免疫治療或肝內(nèi)動(dòng)脈藥物灌注+栓塞治療時(shí)，無(wú)論HBeAg和HBV DNA的狀態(tài)如何建議立即啟動(dòng)抗病毒治療，對(duì)淋巴瘤的患者支持這一治療的證據(jù)更加充分，尤其是利妥昔單抗治療和造血干細(xì)胞移植的患者。

4、關(guān)于預(yù)防性治療時(shí)間的建議

1.持續(xù)時(shí)間：基線HBV DNA <2000單位/L的患者，在化療結(jié)束后應(yīng)該持續(xù)治療6個(gè)月。HBV DNA基線水平高（>2000單位/ml)的患者應(yīng)該持續(xù)治療直到治療終點(diǎn)，在利妥昔單抗治療后至少持續(xù)抗病毒治療12個(gè)月。

2.對(duì)于HBcAb(+)但HBsAg(-)的患者，如果計(jì)劃器官移植或骨髓移植，或者需要延長(zhǎng)化療，要考慮持續(xù)預(yù)防性抗病毒治療。

5、篩查

美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）、中國(guó)2010年肝病學(xué)會(huì)指南和歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）的指南均建議需要化療的患者篩查乙肝病毒的現(xiàn)癥感染和既往感染的證據(jù)。血清學(xué)篩查包括HBsAg和HBcAb，進(jìn)一步的檢查包括HBeAg、HBeAb和HBV DNA滴度。

2010年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）發(fā)布了關(guān)于接受細(xì)胞毒化學(xué)治療患者HBV篩查的臨床共識(shí)意見(jiàn)，認(rèn)為即將或已經(jīng)接受細(xì)胞毒性藥物治療的癌癥患者，通過(guò)常規(guī)篩查獲益和傷害證據(jù)還不足；而對(duì)于進(jìn)行特定細(xì)胞毒藥物治療或免疫抑制治療并有HBV感染或HBV暴露史的患者，由于HBV再激活而發(fā)生肝衰竭的危險(xiǎn)性會(huì)上升。因此，ASCO建議乙肝的篩查仍然需要根據(jù)臨床判斷。