美國心臟病學(xué)會發(fā)布：COVID-19 心血管主要后遺癥臨床指南

美國心臟病學(xué)會發(fā)布了一份專家共識決策路徑，用于評估和管理 COVID-19 成年患者的心血管主要后果。該文章討論了心肌炎和其他類型的心肌受累，以患者為中心的長期 COVID-19 管理方法，以及 COVID-19 后恢復(fù)運(yùn)動的指南。臨床指南今天發(fā)表在《美國心臟病學(xué)會雜志》上。

專家共識決策途徑聯(lián)合主席 Ty Gluckman, MD, MHA, FACC 表示 “SARS-CoV-2感染后心肌炎和長期新冠肺炎的最佳診治方法仍在不斷發(fā)展。本文試圖為如何評估和管理有這些疾病的成年患者提供關(guān)鍵建議，包括為競技型和非競技型運(yùn)動員安全重返賽場提供指導(dǎo)?！?/p>

心肌炎

心肌炎是一種由心臟癥狀、心肌肌鈣蛋白升高，異常心電圖 (ECG)、心臟影像和/或心臟活檢結(jié)果共同來確診的疾病。盡管罕見，但心肌炎與 COVID-19 更常見于男性患者。由于心肌炎與心臟并發(fā)癥風(fēng)險升高相關(guān)，路徑建議制定積極的管理計劃治療這些患者。對于輕度或中度心肌炎患者，建議住院期間密切監(jiān)測癥狀的惡化情況，同時接受后續(xù)檢測和治療。理想情況下，重癥心肌炎患者應(yīng)該在具有晚期心力衰竭、機(jī)械循環(huán)支持和其他先進(jìn)治療的專業(yè)知識的醫(yī)院住院治療。

COVID-19 mRNA 疫苗接種后的心肌炎也很少見。截至2021年5月22日，美國疫苗不良事件報告系統(tǒng)在12～29歲接種第二疫苗后的男性人群中為每百萬人40.6例，年齡在30歲以上的男性患者中為每百萬人2.4例。女性個體的相應(yīng)比率分別為每百萬人4.2例和1例。根據(jù) Pathway 建議，盡管 COVID-19 mRNA 疫苗接種后的大多數(shù)為輕型心肌炎病例，但其診斷和治療與 COVID-19 感染后的心肌炎相似。目前批準(zhǔn)的 COVID-19 mRNA 疫苗非常有效，迄今為止評估的所有人群的獲益風(fēng)險比都非常有利。

長期COVID

SARS-CoV-2 感染的急性后遺癥 (PASC)，通常稱為長期 COVID，多達(dá)10-30%的感染者報告了這種疾病。它定義為患者在感染 COVID-19 后4周或更長時間后經(jīng)歷的一系列新發(fā)、復(fù)發(fā)或持續(xù)的健康問題。雖然患有這種疾病的人可能會出現(xiàn)廣泛的癥狀，但心動過速、運(yùn)動不耐受、胸痛和呼吸急促是引起更多關(guān)注的心血管系統(tǒng)癥狀。

編寫委員會提出了兩個術(shù)語，以更好地了解心血管癥狀患者的潛在病因：

PASC-CVD 或 PASC-心血管疾病是指在 COVID-19 感染后至少4周出現(xiàn)的廣泛的心血管疾病（包括心肌炎）

PASC-CVS, 或 PASC-心血管綜合征，包括多種心血管癥狀，但在標(biāo)準(zhǔn)診斷測試后沒有心血管疾病的客觀證據(jù)

通常來說，長期 COVID 患者和有心血管癥狀的患者都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)接受實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心律監(jiān)測和/或額外的肺部檢查以進(jìn)行評估。建議對異常檢測結(jié)果進(jìn)行心臟病咨詢，并根據(jù)疑似臨床狀況（例如心肌炎）進(jìn)行額外評估。

由于 PASC-CVS 可能有多種表現(xiàn)，因此最好根據(jù)最主要的心血管癥狀進(jìn)行評估和管理。對于有心動過速和運(yùn)動不耐受的患者，增加臥床休息和/或減少體力活動可能會引發(fā)心血管功能失調(diào)，使癥狀進(jìn)行性惡化。

專家共識決策途徑聯(lián)合主席 Nicole Bhave, MD, FACC 說“對于長期 COVID 患者來說，似乎出現(xiàn)了‘螺旋式下降’。疲勞和運(yùn)動能力下降導(dǎo)致活動減少和臥床休息，進(jìn)一步使癥狀惡化和生活質(zhì)量下降。編寫委員會建議預(yù)先進(jìn)行基本的心肺評估，以確定這些患者是否需要進(jìn)一步的?？坪驼?guī)的藥物治療。”

對于有心動過速和運(yùn)動不耐受的 PASC-CVS 患者，應(yīng)以臥位或半臥位運(yùn)動（劃船、游泳或騎自行車）代替直立運(yùn)動（步行或慢跑），以免加重疲勞。運(yùn)動強(qiáng)度和持續(xù)時間最初應(yīng)該較低，隨著時間的逐漸增加運(yùn)動持續(xù)時間。隨著癥狀的改善，可以過渡至直立運(yùn)動。應(yīng)根據(jù)具體情況考慮其他干預(yù)措施（增加鹽和液體攝入量、睡眠時抬高頭部、彈力襪）和藥物治療（β-受體阻滯劑）。

重返賽場

由于在一些因 COVID-19 住院的患者中觀察到有心肌損傷，再加上輕癥患者心血管后遺癥的不確定性，導(dǎo)致人們對從 COVID-19 感染中恢復(fù)的運(yùn)動員進(jìn)行競技運(yùn)動的安全性有了早期擔(dān)憂。來自大型注冊研究的后續(xù)數(shù)據(jù)表明，臨床心肌炎的總體患病率較低，但心臟不良事件的發(fā)生率并沒有上升。在此基礎(chǔ)上，更新的指南提供了一個實用的、基于證據(jù)的框架，以指導(dǎo)恢復(fù)田徑訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動訓(xùn)練。

根據(jù) Pathway 建議，對于從 COVID-19 中恢復(fù)并持續(xù)出現(xiàn)心肺癥狀（胸痛、呼吸急促、心悸、頭暈）的運(yùn)動員或需要住院治療且懷疑心臟受累的運(yùn)動員，進(jìn)一步進(jìn)行三聯(lián)檢測評估——心電圖、心肌肌鈣蛋白測量和超聲心動圖。對于那些檢查結(jié)果異常的患者，應(yīng)考慮心臟磁共振成像（心臟 MRI）進(jìn)一步評估。已經(jīng)臨床診斷心肌炎的患者應(yīng)在三至六個月內(nèi)避免運(yùn)動。

不建議對 COVID-19 感染后的無癥狀患者進(jìn)行心臟檢查?；颊邞?yīng)在三天內(nèi)避免訓(xùn)練，以確保癥狀不會出現(xiàn)。對于有輕度或中度非心肺癥狀（發(fā)燒、嗜睡、肌肉酸痛）的患者，可以在癥狀緩解后恢復(fù)訓(xùn)練。對于沒有持續(xù)心肺癥狀的陳舊性感染（≥三個月）的患者，建議逐漸增加運(yùn)動量，且不需要進(jìn)行心臟檢查。

基于在患有 COVID-19 的競技運(yùn)動員中觀察到的心肌炎低患病率，作者指出，這些建議可以合理地應(yīng)用于高中運(yùn)動員（年齡≥14 歲）以及成人休閑運(yùn)動愛好者。然而，未來的研究需要更好地了解 COVID-19 感染后心臟異常持續(xù)多長時間以及運(yùn)動訓(xùn)練在長期 COVID 中的作用。

2022 年 ACC 關(guān)于 COVID-19 心血管后遺癥的專家共識決策途徑：心肌炎、SARS-CoV-2 感染的急性后遺癥 (PASC) 和重返賽場將在美國東部時間4月3日下午4:30美國心臟病學(xué)會第71屆年度科學(xué)會議上討論。