一、發(fā)病原因

　　因使用大劑量鎮(zhèn)靜劑，胸廓畸形，神經(jīng)肌肉衰弱或麻痹或中樞神經(jīng)病變引起換氣不足，呼吸變淺的病人，以及長期使用機(jī)械通氣治療者特別容易并發(fā)肺不張。

　　根據(jù)累及的范圍肺不張可分為段，小葉，葉或整個(gè)肺的不張，亦可根據(jù)其發(fā)生機(jī)制分為阻塞性（吸收性）和非阻塞性，后者包括粘連性，被動性，壓迫性，瘢痕性和墜積性肺不張，大多數(shù)肺不張由葉或段的支氣管內(nèi)源性或外源性的阻塞所致，阻塞遠(yuǎn)端的肺段或肺葉內(nèi)的氣體吸收，使肺組織皺縮，在胸片上表現(xiàn)為不透光區(qū)域，一般無支氣管空氣征，又稱吸收性肺不張，若為多發(fā)性或周邊的阻塞，可出現(xiàn)支氣管空氣征，非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，表現(xiàn)為肺容量的下降，多有透光度降低，一般有支氣管空氣征，瘢痕性（攣縮性）肺不張來自慢性炎癥，常伴有肺實(shí)質(zhì)不同程度的纖維化，此種肺不張通常繼發(fā)于支氣管擴(kuò)張，結(jié)核，真菌感染或機(jī)化性肺炎。

　　粘連性肺不張有周圍氣道與肺泡的塌陷，可為彌漫性（如透明膜病），多灶性（如手術(shù)后以及膈肌運(yùn)動障礙所致的微小肺不張與亞段肺不張）或葉，段肺不張如肺栓塞，其機(jī)制尚未完全明確，可能與缺乏表面活性物質(zhì)有關(guān)。

　　壓迫性肺不張系因肺組織受鄰近的擴(kuò)張性病變的推壓所致，如腫瘤，肺氣囊，肺大泡，而松弛性（被動性）肺不張由胸腔內(nèi)積氣，積液所致，常表現(xiàn)為圓形肺不張，盤狀肺不張較為少見，其發(fā)生與橫膈運(yùn)動減弱（常見于腹腔積液時(shí)）或呼吸動度減弱有關(guān)。

　　1、支氣管阻塞（bronchialobstruction）葉：段支氣管部分或完全性阻塞可引起多種放射學(xué)改變，其中之一為肺不張，阻塞的后果與阻塞的程度，病變的可變性，是否有側(cè)支氣體交通等因素有關(guān)，引起阻塞的病變可在管腔內(nèi)，外或管壁內(nèi)。

　　當(dāng)氣道發(fā)生阻塞后，受累部分肺組織中的血管床開始吸收空氣，使肺泡逐漸萎陷，在既往健康的肺臟，阻塞后24h空氣將完全吸收，因?yàn)檠鯕獾膹浬⑺俾蔬h(yuǎn)遠(yuǎn)高于氮?dú)?，吸?00％純氧的患者在阻塞后1h即可發(fā)生肺不張，空氣吸收使胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，促使毛細(xì)血管滲漏，液體潴留于不張肺的間質(zhì)與肺泡中，此種情況類似“淹溺肺”，但支氣管的阻塞并非一定引起肺不張，如果肺葉或肺段之間存在良好的氣體交通，阻塞遠(yuǎn)端的肺組織可以保持正常的通氣，甚至可以發(fā)生過度膨脹。

　　臨床上黏液性或黏液膿性痰栓引起的支氣管阻塞和隨后的肺葉，段或全肺不張較為常見，痰栓多位于中央氣道，形成均一的肺葉，段透光度降低，可有或沒有支氣管空氣征，如果周圍氣道有痰栓存在，則無氣體的肺實(shí)質(zhì)可顯露出中央氣道的支氣管空氣征，手術(shù)后肺不張是最常見的阻塞性肺不張，大手術(shù)后的發(fā)生率約5％，這類患者通常有慢性支氣管炎，重度吸煙或手術(shù)前呼吸道感染的病史，其他易患因素包括麻醉時(shí)間過長，上腹部手術(shù)，術(shù)中和術(shù)后氣道清潔較差，以及黏液纖毛系統(tǒng)清除功能受損，此種患者多在術(shù)后24～48h出現(xiàn)發(fā)熱，心動過速與呼吸急促，咳嗽有痰聲但咳嗽無力，受累區(qū)域叩呈濁音，呼吸音降低，纖維支氣管鏡檢查?？梢娤鄳?yīng)支氣管有散在的黏液栓，患者常繼發(fā)感染，若在支氣管完全堵塞之前發(fā)生感染，則可因肺實(shí)變而不致形成完全性的肺不張，偶在神經(jīng)疾患時(shí)由于呼吸肌無力或昏迷狀態(tài)形成黏液栓而致肺不張，此時(shí)咳嗽無力是主要因素，而呼吸道感染常為易患因素，慢性化膿性支氣管炎患者偶可因黏稠的分泌物形成栓子而發(fā)生肺不張。

　　胸壁疾病所致肺不張常發(fā)生于受累側(cè)的下肺，多根肋骨骨折形成連枷胸可顯著影響同側(cè)肺清除分泌物的能力，而單根骨折若錯位明顯，同樣可因疼痛而抑制呼吸造成肺不張，特別見于分泌物較多的慢性支氣管炎患者，胸部外傷引起肺不張的其他原因還包括支氣管內(nèi)的血凝塊堵塞或支氣管裂傷。

　　支氣管哮喘患者急性發(fā)作時(shí)細(xì)支氣管可形成活瓣樣阻塞，導(dǎo)致廣泛的雙側(cè)肺過度膨脹，但偶爾黏稠的黏液栓亦可引起段或葉的不張，此種情況多見于兒童，一般通過抗哮喘治療即可奏效，但有時(shí)可能需要緊急的支氣管鏡吸出痰栓，成年哮喘患者若發(fā)生肺不張，常提示有變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病所致黏液嵌塞的可能性，黏液黏稠?。ㄒ饶倚岳w維變性）的晚期亦可因黏液栓引起肺不張。

　　2、異物吸入（aspirationofforeignbodies）：異物吸入主要見于嬰幼兒，常見吸入物為花生，瓜子，糖果，魚刺，筆帽等等，偶見于戴義齒或昏迷，遲鈍的老年，工作時(shí)習(xí)慣將小零件，小工具含在口中亦可吸入，面部創(chuàng)傷，特別是車禍傷，亦可吸入碎牙。

　　兒童吸入異物常有明確的吸入史，吸入當(dāng)時(shí)有突發(fā)的嗆咳或說話時(shí)咳嗽，隨后有數(shù)分鐘到數(shù)月的無癥狀期，此后患兒有慢性咳嗽，氣緊，?？陕劶按⒒虼Q，可咳膿痰，有機(jī)性異物可迅速產(chǎn)生嚴(yán)重的咽-氣管-支氣管炎，有發(fā)熱與中毒癥狀，由于醫(yī)生未能想到吸入的可能，或所提的問題不當(dāng)，常常不能搜集到異物吸入的病史，如果無癥狀間隙期太長，更不易將癥狀與吸入史聯(lián)系起來。

　　體格檢查所見與阻塞的程度有關(guān)，也取決于異物是固定的還是活動的，異物形成部分開啟的活瓣時(shí)，可聞及喘鳴，但很少有其他異常發(fā)現(xiàn)，由于患側(cè)過度充氣，氣管和心尖可向健側(cè)移位，受累區(qū)域呈過清音，呼吸音降低，可聞及吸氣性或呼氣性喘鳴，如有肺不張或阻塞性肺炎，氣管和心尖沖動可向患側(cè)移位，此時(shí)患側(cè)胸廓變小，語顫降低，吸氣時(shí)肋間隙內(nèi)陷，叩診呈濁音，觸覺語顫降低，呼吸音降低或消失，受累肺可有吸氣性濕啰音，通過查體分辨肺不張，阻塞性肺炎還是胸腔積液常常比較困難。

　　胸片有相當(dāng)大的診斷價(jià)值，如果異物不透X線，胸片即可明確診斷并定位，若為透過X線異物，則平片上的阻塞性病變或其他的放射學(xué)改變亦可提示異物所在，支氣管內(nèi)活瓣性病變所致的阻塞性肺過度充氣是最常見的放射學(xué)改變，整葉的不張一般由完全性阻塞所致，但并不常見，如果阻塞部位在主支氣管，整側(cè)肺均可塌陷，依據(jù)阻塞的程度，可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性肺炎，支氣管擴(kuò)張或少見的肺膿腫，CT檢查對明確異物的存在及其性質(zhì)和部位價(jià)值更大。

　　如果臨床上初步考慮為支氣管內(nèi)異物，應(yīng)通過支氣管鏡檢查證實(shí)，通過支氣管鏡檢常常也能達(dá)到治療的目的，大多數(shù)異物在鏡下可以看到，某些植物性異物由于引起明顯的炎癥反應(yīng)，可隱藏于水腫的黏膜下而不易發(fā)現(xiàn)。

　　3、腫瘤性支氣管狹窄（neoplasticbronchiostenosis）肺不張和阻塞性肺炎是中央型支氣管肺癌最常見的放射學(xué)征象，同時(shí)也有相當(dāng)數(shù)量的肺不張由支氣管肺癌引起，完全性支氣管阻塞主要見于鱗癌和大細(xì)胞未分化癌，而腺癌和小細(xì)胞癌較為少見，典型的患者為中老年男性，有多年重度吸煙史，常有呼吸道癥狀如咳嗽，咯血，咳痰，胸痛和氣短，胸片可見肺門增大，縱隔增寬，在某些病例腫瘤體積較大，形成“S”征，支氣管抽吸物或刷片做細(xì)胞學(xué)檢查或支氣管活檢對于明確腫瘤所致的肺不張有極高的診斷價(jià)值，然而上葉不張由于纖支鏡操作的不便常不易窺見。

　　支氣管肺癌經(jīng)皮肺穿刺或縱隔鏡檢查亦可得到陽性結(jié)果，特別是有肺門增大或鎖骨上淋巴結(jié)腫大時(shí)，后者還可直接活檢。

　　肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤偶亦侵及支氣管使其阻塞，支氣管鏡檢常有陽性發(fā)現(xiàn)，痰細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但不易與支氣管肺癌鑒別診斷，腎上腺樣瘤為支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移的常見原因，腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)亦可因腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管而致肺不張。

　　支氣管腺瘤惡性程度相對較低，主要來自支氣管黏液腺，90％的支氣管腺瘤為類癌，細(xì)胞來源似乎為嗜銀細(xì)胞而非起源于腺體，黏液腺腫瘤包括柱狀瘤（腺樣囊性癌），黏液表皮腺瘤和混合性腫瘤，柱狀瘤生長緩慢，但為支氣管腺瘤中惡性程度最高者，切除后極易復(fù)發(fā)。

　　支氣管腺瘤患者中男性與女性發(fā)病率相近，主要見于50歲以下人群，85％的病例有癥狀，如咳嗽，咯血，疼痛，反復(fù)發(fā)熱以及喘息，75％的病例胸片上有氣道阻塞的證據(jù)，一般為肺不張，阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎，支氣管腺瘤常常較大部分位于支氣管外，故在胸片上可見鄰近肺門的中等大小的不透光陰影伴遠(yuǎn)端肺不張，肺臟廣泛受累時(shí)有肺不張的體征，大多數(shù)腺瘤起源于較大的主支氣管，故易在纖支鏡下窺見腫瘤并取活檢。

　　通常腺瘤表面的支氣管黏膜保持完整，纖支鏡下活檢偶可引起大量出血，細(xì)胞學(xué)檢查或支氣管沖洗常無陽性發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤亦可引起支氣管阻塞和肺不張，Hodgkin病可在支氣管內(nèi)浸潤引起肺不張，同時(shí)常伴有其他部位的病變?nèi)缈v隔淋巴結(jié)腫大，空洞形成，肺內(nèi)結(jié)節(jié)或粗糙的彌漫性網(wǎng)狀浸潤，通過纖支鏡活檢，沖洗或痰的細(xì)胞學(xué)檢查常可作出診斷，腫大的淋巴結(jié)壓迫所致肺不張極為罕見，一些非Hodgkin淋巴瘤亦可引起肺不張，一般見于疾病的晚期，也可通過支氣管鏡檢得以診斷。

　　良性支氣管腫瘤比較少見，約有10％的畸胎瘤表現(xiàn)為孤立性支氣管內(nèi)腫瘤，除非引起阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，一般無臨床癥狀，其他支氣管內(nèi)良性腫瘤如平滑肌瘤，纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，軟骨瘤，血管瘤，脂肪瘤等也可引起阻塞性肺不張，支氣管內(nèi)乳頭狀瘤主要見于兒童，常為多發(fā)，通常合并有復(fù)發(fā)性咽部乳頭狀瘤病，可引起咳嗽，咯血，喘息，肺泡細(xì)胞癌一般不會引起支氣管阻塞。

　　4、非腫瘤性支氣管狹窄（non-neoplasticbronchiostenosis）：支氣管結(jié)核是引起良性支氣管狹窄的最主要的原因，大多數(shù)病例肺不張發(fā)生于纖維空洞型肺結(jié)核，由結(jié)核性肉芽組織及潰瘍引起狹窄，病變愈合期也可出現(xiàn)纖維性狹窄，在原發(fā)性肺結(jié)核，支氣管阻塞和肺不張主要由腫大的淋巴結(jié)在管外壓迫所致，結(jié)核性支氣管狹窄的X線征象為迅速長大的薄壁空洞，伴有肺不張或支氣管擴(kuò)張，支氣管鏡檢查及痰培養(yǎng)可以明確診斷，有時(shí)僅從纖支鏡下所見即可明確狹窄的性質(zhì)為結(jié)核性，結(jié)核性肺不張還可由肺實(shí)質(zhì)的瘢痕所致，肺真菌病，以及支氣管內(nèi)異物未及時(shí)處理時(shí)亦可引起支氣管狹窄。

　　非特異性局限性支氣管炎為局限于肺葉或肺段開口處的炎癥，嚴(yán)重的炎癥和肉芽腫形成可阻塞支氣管，這種少見疾病只能通過排除腫瘤，異物，特異性感染后作出診斷，有時(shí)需要開胸活檢，大多數(shù)慢性炎癥所致的支氣管狹窄其原發(fā)病因不明，有時(shí)可能是由于管腔外的壓迫所致，Wegener肉芽腫也可引起支氣管狹窄和肺不張，支氣管鏡下活檢通常不易明確診斷。

　　如果在外傷后未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，大的支氣管斷裂可引起支氣管狹窄和肺不張，肺不張可發(fā)生于急性損傷期，但多見于急性期后4～6周，其發(fā)生常不可預(yù)料，急性期通常表現(xiàn)為第1～3根肋骨單支或多支骨折，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫，最常見的原因是交通意外的頓挫傷。

　　支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)病較少引起肺不張，但?？梢姷狡渌姆派鋵W(xué)改變?nèi)绶伍T增大，肺內(nèi)彌漫性網(wǎng)狀影，結(jié)節(jié)影等，纖支鏡檢查常可以作出診斷。

　　5、支氣管結(jié)石（broncholithiasis）：支氣管結(jié)石較為少見，系由支氣管周圍的鈣化淋巴結(jié)穿破支氣管壁形成，常見的病因?yàn)榉谓Y(jié)核和組織胞漿菌病，臨床癥狀有咳嗽，咯血與胸痛，咳出沙粒狀物或鈣化物質(zhì)的病史極有診斷價(jià)值，如為不完全阻塞，可聞及喘鳴，而完全性阻塞則引起阻塞性肺炎和肺不張，造成阻塞的主要原因?yàn)閲@突出管腔的結(jié)石形成大量的肉芽腫組織，典型的胸片表現(xiàn)為肺不張與近端的多數(shù)鈣化影，斷層攝片和CT對于明確結(jié)石的存在及評價(jià)結(jié)石與支氣管壁的關(guān)系甚有價(jià)值，75％的病例支氣管鏡檢查可以明確診斷，若肉芽組織完全覆蓋結(jié)石，則不易見到結(jié)石，這些病例只能由開胸活檢明確診斷。

　　6、黏液嵌塞（mucousimpaction）：支氣管分泌物濃縮可形成半固體或固體狀的黏液嵌塞，此時(shí)由于側(cè)支氣體交通，遠(yuǎn)端的肺泡尚有氣體充盈，出現(xiàn)肺不張后黏液嵌塞的特征性放射學(xué)征象變得不明顯，如單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)影，“手指樣”“葡萄串”或“牙膏樣”等改變，臨床體征有哮喘，外周血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞增多，實(shí)驗(yàn)室檢查?？砂l(fā)現(xiàn)變應(yīng)性曲霉菌病的證據(jù)，黏液嵌塞偶亦發(fā)生于沒有曲霉菌病的哮喘患者，或發(fā)生于囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張患者。支氣管內(nèi)阻塞性病變（如腫瘤）遠(yuǎn)端的黏液嵌塞亦可出現(xiàn)上述X線征象，如果有氣體通過阻塞處或有側(cè)支通氣，則不出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺的萎陷。

　　7、醫(yī)源性肺不張（iatrogenicatelectasis）：機(jī)械通氣時(shí)帶氣囊的導(dǎo)管移位可迅速引起整側(cè)肺的塌陷，多見于氣囊導(dǎo)管超過隆突進(jìn)入右側(cè)主支氣管，使左肺完全沒有通氣，聽診時(shí)受累肺沒有呼吸音可立即確定診斷，故在更換導(dǎo)管后應(yīng)定期進(jìn)行胸部聽診，冠狀動脈搭橋術(shù)后患者常出現(xiàn)左下肺不張，主要的原因是由于手術(shù)時(shí)局部使用冰塊致冷，從而引起左膈神經(jīng)麻痹。

　　8、外源性壓迫所致支氣管堵塞（bronchialobstructionduetoextrinsicpressure）：鄰近結(jié)構(gòu)異常壓迫支氣管也可引起肺不張，如動脈瘤，心腔擴(kuò)大（特別是左房），肺門淋巴結(jié)腫大，縱隔腫瘤，纖維化性縱隔炎，囊腫及肺的惡性腫瘤，外源性壓迫最常見為支氣管周圍腫大的淋巴結(jié)，其中右側(cè)中葉最常受累，引起淋巴結(jié)腫大的疾病主要為結(jié)核，其次為真菌感染，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　普通胸片可見與肺不張同時(shí)存在的肺門腫大與血管異常，從而提示外源性壓迫的可能性，胸部斷層攝影和CT可進(jìn)一步明確診斷，纖支鏡下在阻塞部位作黏膜活檢有時(shí)可獲得原發(fā)疾病的組織學(xué)資料，但在活檢前必須排除動脈瘤，受壓的支氣管可能存在非特異性的炎癥。

　　類癌的淋巴結(jié)腫大罕有壓迫支氣管，而淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤亦極少引起肺門淋巴結(jié)腫大，此種情況下的肺不張通常由支氣管內(nèi)的直接侵犯而非外源性壓迫所致，外源性包塊跨壁性壓迫兒童多于成人。

　　9、中葉綜合征（middlelobesyndrome）：右中葉特別易于發(fā)生慢性或復(fù)發(fā)性感染以及肺不張，中葉綜合征原指淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管所致的中葉不張，中葉支氣管易于受累與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，特別是中葉支氣管較為細(xì)長，與淋巴結(jié)更為接近，另一原因是中葉與其他肺葉完全隔絕，缺乏側(cè)支通氣。

　　目前中葉綜合征含義更為廣泛，用于描述各種原因引起的中葉的慢性或反復(fù)的炎癥，包括支氣管肺癌（20％～40％），良性腫瘤，其他類型的支氣管狹窄（包括支氣管結(jié)石），外源性壓迫，支氣管擴(kuò)張，慢性感染，等等，最常見的原因?yàn)榉翘禺愋愿腥?，而此種肺不張多為非阻塞性的。

　　10、非阻塞性肺不張（non-obstructiveatelectasis）：偶可見葉支氣管并無阻塞而有肺葉容量的減少，此種肺不張多繼發(fā)于周圍小的支氣管和細(xì)支氣管由于黏液栓或炎性腫脹所致的阻塞，胸片上可見實(shí)變的或塌陷的肺葉內(nèi)有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢，此種現(xiàn)象亦可見于細(xì)菌性肺炎，病毒性肺炎，支氣管哮喘和黏液過稠癥，支氣管鏡檢查和支氣管造影可見不張的肺葉中葉支氣管通暢，而周圍細(xì)支氣管和肺泡不能充盈造影劑，嚴(yán)格地講，上述情況并不屬于“非阻塞性”肺不張，另外還可見阻塞的支氣管發(fā)生擴(kuò)張，若基礎(chǔ)疾病緩解，肺可以重新復(fù)張，擴(kuò)張的支氣管也可恢復(fù)正常大?。苫謴?fù)性支氣管擴(kuò)張），若黏液栓不能清除，則可能引起永久性的瘢痕性肺不張，大多數(shù)瘢痕性肺不張繼發(fā)于慢性炎癥過程，如結(jié)核，真菌感染，矽肺，煤塵肺，石棉肺，支氣管擴(kuò)張，礦物油肉芽腫和慢性非特異性肺炎（機(jī)化性肺炎），慢性炎癥伴有明顯的纖維化，可引起受累肺葉的皺縮和容量減少，此種情況下肺容量的減少較其他類型的肺不張更為嚴(yán)重，硬皮病和其他結(jié)締組織疾病亦可引起肺內(nèi)的纖維化和瘢痕性肺不張。

　　粘連性肺不張是由于表面活性物質(zhì)不足而致肺容量減少，表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足或活性下降見于透明膜病，急性呼吸窘迫綜合征，尿毒癥，呼吸過于淺慢，心臟搭橋手術(shù)后，放射性肺炎，重度吸煙以及中毒性肺炎，這也是肺栓塞時(shí)發(fā)生亞段（盤狀，碟狀）肺不張的機(jī)制，不完全性栓塞可在胸片上很快消失，表明并未發(fā)生組織的壞死，繼發(fā)于肺血栓的完全性或不完全性肺栓塞與阻塞性肺不張有相似之處：

　　①肺容量減少，常見患側(cè)膈肌抬高；

　　②不透光陰影呈段-葉分布，常為三角形，基底朝向胸膜，尖端指向肺門；

　?、垡话闳狈χ夤芸諝庹?；

　?、艹？稍谄渌课话l(fā)現(xiàn)亞段（碟狀）肺不張；

　?、莩０l(fā)生于手術(shù)以后。

　　提示肺栓塞而非阻塞性肺不張的影像學(xué)特征有：

　?、俨≡钊杂幸欢ǖ耐腹猓?/p>

　?、诔霈F(xiàn)Hampton駝峰；

　?、鄯窝獪p少；

　?、芊伍T血管增大，肺栓塞的診斷在很大程度上依賴肺血管造影或肺通氣-灌注掃描。

　　11、壓迫性肺不張（compressiveatelectasis）：胸腔內(nèi)占位性病變可推移擠壓肺組織使其不張，此種不張一般較輕微或?yàn)椴煌耆?，但偶可為完全性肺萎陷，胸腔?nèi)病變有胸腔積液，膿胸，氣胸，胸腔或肺內(nèi)腫瘤，肺大泡，肺氣囊腫，腹部膨隆亦可使膈肌上抬擠壓肺臟，如過度肥胖，腹腔內(nèi)腫瘤，肝脾長大，大量腹水，腸梗阻以及懷孕等。

　　12、墜積性肺不張（hypostaticatelectasis）：肺臟存在重力依賴部分和非重力依賴部分，重力依賴部分的減少提示有肺組織灌注增加與肺泡通氣下降，直立位時(shí)呼吸末肺尖與肺底肺泡容積梯度約為4∶1，平臥時(shí)其比例約為2.5∶1，重力梯度可在某些情況下參與肺不張的形成，如長期臥床的病人，呼吸過于表淺，黏液纖毛輸送系統(tǒng)受損，以及肺重量增加的疾病如肺炎，肺水腫與肺充血等。

　　13、圓形肺不張（盤狀肺不張）[roundatelectasis（platelikeatelectasis）]：圓形肺不張為一種特殊類型，一般位于胸膜下肺基底部，呈圓形或橢圓形，其下方有支氣管或血管影延伸到肺門，形似“彗星尾”，?？梢娻徑男啬づc葉間裂增厚，圓形肺不張的影像學(xué)特征常數(shù)年保持不變，一般認(rèn)為圓形肺不張與接觸石棉有關(guān)，其機(jī)制可能為：石棉性胸膜炎有胸膜增厚粘連和胸腔積液，肺組織漂浮在胸水中并與胸膜粘連，當(dāng)胸水吸收橫膈上升時(shí)肺組織不能充分復(fù)張，盤狀或碟狀肺不張為橫膈上方2～6cm的盤狀或碟狀陰影，隨呼吸上下移動，常見于腹腔積液或過度肥胖時(shí)橫膈運(yùn)動減弱，或各種原因引起的呼吸動度減弱時(shí)，肺栓塞亦可出現(xiàn)盤狀不張，機(jī)制如前述。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　發(fā)病機(jī)制參見病因。

　　常合并細(xì)菌感染：

　　1、先天性肺不張是指嬰兒出生時(shí)肺泡內(nèi)無氣體充盈，臨床上有嚴(yán)重的呼吸困難與發(fā)紺，患兒多在出生后死于嚴(yán)重的缺氧。

　　2、后天獲得的肺不張如癌腫和并發(fā)癥者預(yù)后不佳。

　　3、肺不張長期存在，在肺不張基礎(chǔ)上容易繼發(fā)感染，造成支氣管損害及炎性分泌物潴留，日久可發(fā)生支氣管擴(kuò)張及肺膿腫。

　　1、癥狀

　　短期內(nèi)形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合并感染時(shí)，患側(cè)可有明顯的疼痛，突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，甚至出現(xiàn)血壓下降，心動過速，發(fā)熱，偶可引起休克，緩慢形成的肺不張可以沒有癥狀或只有輕微的癥狀，中葉綜合征多無癥狀，但常有劇烈的刺激性干咳。

　　一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性，某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息，可發(fā)生肺不張，此時(shí)如有發(fā)熱，則提示診斷，變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見于哮喘患者，外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動過速(手術(shù)后肺炎)常由肺不張引起。

　　心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張，胸壁疾病患者不能進(jìn)行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮到肺不張的可能性，單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時(shí)。

　　兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)均應(yīng)想到異物吸入的可能，特別是病史中有說話嗆咳，窒息或咳嗽，患者常不能主動提供這類資料，需要通過有目的的詢問加以排除，應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個(gè)長短不一的無癥狀期，成年人?？商峁┟鞔_的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。

　　繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見于有吸煙史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史，這類情況常伴發(fā)感染，患者常有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛及咳膿痰，反復(fù)少量咯血較具特征性，腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)明顯的癥狀，支氣管腺瘤女性多于男性，發(fā)病年齡較支氣管肺癌小，呼吸道癥狀均無特異性，但多有咯血，偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。

　　若病史中有肺結(jié)核，肺真菌感染，異物吸入或慢性哮喘，應(yīng)注意有無支氣管狹窄，以前有胸部創(chuàng)傷史應(yīng)注意排除有無未發(fā)現(xiàn)的支氣管裂傷和支氣管狹窄，繼發(fā)于支氣管結(jié)石的肺不張患者約有50％有咳出鈣化物質(zhì)的歷史，患者常常未加以注意，需要醫(yī)生的提示，有的患者以為醫(yī)生不相信會咳出“石頭”，所以有意遺漏這段病史，支氣管結(jié)石的其他常見癥狀包括慢性咳嗽，喘息，反復(fù)咯血及反復(fù)的肺部感染，此外，在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者也易發(fā)生肺不張。

　　2、體征

　　阻塞性肺不張的典型體征有肺容量減少的證據(jù)(觸覺語顫減弱，膈肌上抬，縱隔移位)，叩濁，語音震顫和呼吸音減弱或消失，如果有少量的氣體進(jìn)入萎陷的區(qū)域，可聞及濕啰音，可有明顯的發(fā)紺和呼吸困難，在手術(shù)后病人，較有特征的是反復(fù)的帶痰聲而無力的咳嗽，如果受累的區(qū)域較小，或周圍肺組織充分有效地代償性過度膨脹，此時(shí)肺不張的體征可能不典型或缺如，非阻塞性肺不張其主要的支氣管仍然通暢，故語音震顫常有增強(qiáng)，呼吸音存在，上葉不張因其鄰近氣管，可在肺尖聞及支氣管呼吸音，下葉不張的體征與胸腔積液和單側(cè)膈肌抬高的體征相似。

　　體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的體征，可提供診斷線索，黏液栓，黏液嵌塞或繼發(fā)于哮喘的支氣管狹窄所致的肺不張，聽診可聞及特征性的呼氣性哮鳴，支氣管肺癌可有杵狀指或其他轉(zhuǎn)移征象，淋巴瘤所致肺不張可發(fā)現(xiàn)有不同部位的淋巴結(jié)腫大，肺不張伴頸靜脈擴(kuò)張或怒張和肝臟長大常提示纖維化性縱隔炎，心血管疾病所致的壓迫性肺不張可發(fā)現(xiàn)心臟雜音，奔馬律，發(fā)紺或心力衰竭的體征，胸部創(chuàng)傷時(shí)觸診較易發(fā)現(xiàn)一根或多根肋骨骨折，吸氣時(shí)出現(xiàn)連枷胸，由于胸壁肌肉無力所致的肺不張常有基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉疾病的證據(jù)。

　　預(yù)防：

　　少用止痛劑，因?yàn)榇祟愃幬镆种瓶人苑瓷?。麻醉結(jié)束時(shí)宜向肺部充入空氣和氧的混合氣體，因?yàn)榈獨(dú)獾木徛湛商岣叻闻莸姆€(wěn)定性。鼓勵病人每小時(shí)翻身一次，并鼓勵咳嗽和作深呼吸；早期活動甚為重要。采取綜合措施最為有效，包括鼓勵咳嗽和深呼吸，吸入氣霧支氣管舒張劑，霧化吸入水或生理鹽水使分泌物液化并易于排除，必要時(shí)作支氣管吸引。粘液溶解劑在預(yù)防和治療肺不張中的價(jià)值尚不肯定。使用間歇正壓呼吸和激動肺量計(jì)(incentivespirometry)后者采用一種簡單裝置，可使最大呼氣維持3~5秒。也可使用各種理療(拍擊，震動，體位引流和深呼吸)措施。各種理療方法必須使用得當(dāng)，配以常規(guī)措施才能取得效果。術(shù)后胸部拍擊如果增加疼痛和肌肉撕裂，則反而增加發(fā)生肺不張的危險(xiǎn)。其他預(yù)防性措施包括對進(jìn)行機(jī)械通氣病人使用呼氣末正壓(PEEP，通常維持氣道壓力在5~15cmH2O)和持續(xù)性氣道正壓(CPAP)，后者可通過封閉的面罩或鼻罩實(shí)施，或每1~2小時(shí)間歇使用5~10分鐘。

　　一、放射學(xué)檢查

　　放射學(xué)檢查是診斷肺不張最重要的手段，常規(guī)胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位，肺不張的放射學(xué)表現(xiàn)變化較大，常常是不典型的，在投照條件不夠的前后位或后前位攝片，由于心臟的掩蓋，左下葉不張常易漏診，上葉不張可誤認(rèn)為縱隔增寬，包裹性積液亦與肺不張相似，且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張，支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞，但不能除開肺葉萎陷。

　　在不張的肺段或肺葉的頂部發(fā)現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié)，對診斷支氣管結(jié)石有重要意義，纖維化性縱隔炎及各種炎性淋巴結(jié)腫大時(shí)可發(fā)現(xiàn)縱隔鈣化。

　　變應(yīng)性曲霉菌病，黏液黏稠癥，淋巴瘤，不透X線的異物和支氣管裂傷均有相應(yīng)的放射學(xué)異常征象，異物阻塞主支氣管時(shí)，常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺變小，透光度降低，另一側(cè)肺體積增大，透光度增加，這一現(xiàn)象可能表示

　　1、一側(cè)肺因活瓣阻塞而過度膨脹，壓迫對側(cè)肺使其不張；

　　2、一側(cè)肺阻塞后發(fā)生吸收性不張，對側(cè)肺代償性過度膨脹，熒光透視和比較吸氣末與呼氣末的胸片可以鑒別上述兩種情況，因?yàn)橹挥兄夤芡〞车姆卧谖鼩?，呼氣之間容量有明顯的變化。

　　胸部的CT檢查斷層攝片對下述情況幫助較大：描述萎陷肺葉的位置與形狀，有無支氣管空氣征，有無鈣化及其位置，阻塞病變的性狀，有無管腔內(nèi)引起阻塞的包塊，CT檢查對于此類問題的診斷價(jià)值更大，特別是對下述情況明顯優(yōu)于斷層攝影，包括：明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。

　　支氣管造影主要用于了解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴(kuò)張，但目前已基本為CT所取代。

　　肺通氣-灌注顯像如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影，相對而言血管造影的特異性較高。

　　放射性核素心血管造影對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價(jià)值，心血管疾病引起壓迫性肺不張時(shí)可選擇多種影像學(xué)手段。

　　二、痰與支氣管抽吸物檢查

　　痰液細(xì)菌涂片檢查痰液細(xì)菌培養(yǎng)因?yàn)榭瘸龅姆置谖镏饕獊碜晕窗l(fā)生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小，應(yīng)作細(xì)菌，真菌和結(jié)核桿菌的涂片檢查與培養(yǎng)，并常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查，變應(yīng)性曲霉菌感染有時(shí)可培養(yǎng)出曲霉菌，但需注意實(shí)驗(yàn)室常有曲霉菌的污染，如果咳出痰栓，并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的菌絲，即可確立診斷。

　　支氣管肺癌時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)腺癌和良性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陰性，偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細(xì)胞。

　　三、皮膚試驗(yàn)遲發(fā)性

　　皮膚變態(tài)反應(yīng)皮膚試驗(yàn)對肺不張?jiān)\斷意義不大，支氣管結(jié)石所致肺不張時(shí)結(jié)核菌素，球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)可為陽性，并為診斷提供線索，如肺不張由肺門淋巴結(jié)腫大壓迫所致，結(jié)核菌素皮試在近期轉(zhuǎn)為陽性，特別在兒童或青少年，有一定的診斷價(jià)值，變應(yīng)性曲霉菌感染時(shí)皮膚試驗(yàn)典型的為立即皮膚反應(yīng)，某些患者表現(xiàn)為雙相反應(yīng)。

　　四、支氣管鏡檢查

　　支氣管鏡檢查是肺不張最有價(jià)值的診斷手段之一，可用于大部分病例，多數(shù)情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變并取活檢，如果使用硬質(zhì)支氣管鏡，則可擴(kuò)張狹窄部位并取出外源性異物或內(nèi)源性的結(jié)石，如異物或支氣管結(jié)石被肉芽組織包繞，則在鏡下不易明確診斷。

　　支氣管腺癌表面通常覆蓋有一層正常的上皮組織，如果腫瘤無蒂，易被誤認(rèn)為腔內(nèi)的壓迫性病變，但大部分腺癌有蒂，有助于判斷其支氣管的起源，支氣管類癌血管豐富，活檢時(shí)易出血，此時(shí)應(yīng)留待開胸手術(shù)時(shí)切除，而不應(yīng)盲目活檢，有時(shí)支氣管肺癌表面也可覆蓋一層肉芽組織，鏡下活檢只能取到炎癥組織，此時(shí)如果阻塞的支氣管尚存細(xì)小的縫隙，也可通過深部刷檢取得腫瘤學(xué)證據(jù)，對于支氣管外的壓迫性病變，支氣管黏膜的活檢偶爾可發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)病變有關(guān)的組織學(xué)異常，但管外的搏動性包塊切忌活檢。

　　對于黏液栓引起的阻塞性肺不張，纖支鏡下抽吸既是診斷性的也是治療性的，纖支鏡下活檢與刷檢對引起阻塞的良性和惡性腫瘤，結(jié)節(jié)病及特異性炎癥也有診斷價(jià)值。

　　五、淋巴結(jié)活檢與胸腔外活檢

　　組織病理如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致，斜角肌下與縱隔淋巴結(jié)活檢對診斷甚有幫助，而纖支鏡活檢常常為陰性，如果有明確的肺門或縱隔長大，淋巴結(jié)活檢常有陽性發(fā)現(xiàn)，如果放射學(xué)改變只有遠(yuǎn)端的肺組織萎陷，則難以取得陽性結(jié)果，結(jié)節(jié)病，結(jié)核，真菌感染引起肺不張時(shí)，斜角肌下和縱隔淋巴結(jié)活檢偶有陽性發(fā)現(xiàn)，胸腔外活檢（肝臟，骨骼，骨髓，周圍淋巴結(jié)）對某些疾病如結(jié)節(jié)病，感染性肉芽腫，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性支氣管肺癌有時(shí)能提供診斷幫助。

　　六、胸腔積液檢查與胸膜活檢

　　肺不張時(shí)形成胸腔積液有多種原因，胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征象，胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價(jià)值，血胸見于胸部外傷或動脈瘤破裂，而血性胸腔積液提示腫瘤，肺栓塞，結(jié)核或創(chuàng)傷。

　　七、剖胸探查

　　相當(dāng)多的肺不張患者因診斷性或治療性目的最終需要作剖胸手術(shù)，支氣管結(jié)石有35％需要開胸得以確診，由支氣管肺癌，腺癌，支氣管狹窄，慢性炎癥伴肺皺縮，局限性支氣管炎以及外源性壓迫所致的肺不張中也有部分病例需剖胸探查方能確診。

　　一、肺不張食療

　　1、胡桃人參湯

　　原料：胡桃，人參，生姜，

　　做法：胡桃肉20克(不去皮)，人參6克，生姜片3片，加水適量同煎，取汁200毫升，加冰糖少許。

　　2、百合紅棗粥

　　主料：糯米30克，

　　輔料：百合(干)9克，棗(干)15克，

　　調(diào)料：白砂糖20克。

　?。?）先將百合用開水泡1次，以沏去一部分苦味。

　?。?）江米淘洗，和百合、紅棗一起用文火緩熬成粥，加白糖適即成。

　　二、肺不張吃什么對身體好

　　1、宜多吃提高免疫力的食物，如蘑菇、猴頭菇、草菇、黑木耳、銀耳、車養(yǎng)、百合等；

　　2、應(yīng)以培補(bǔ)肺腎、益氣定喘、補(bǔ)腎納氣為原則，宜常吃具有補(bǔ)肺氣、固腎氣、益精氣作用的食品。

　　3、宜常食海松子、紅棗、桃子、栗子、花生、銀耳、蜂乳、黨參、太子參、牛肉、牛奶、芝麻、燕窩、豬肺等。

　　三、肺不張最好別吃什么食物

　　1、忌煙酒。

　　2、忌吃辛散耗氣之物以及性寒大涼之品，如山楂、金桔、石榴、柿子、薄荷、胡椒、檳榔等。

? ? ? 一、治療

　　1、急性肺不張(acuteatelectasis)

　　急性肺不張(包括手術(shù)后急性大面積的肺萎陷)需要盡快去除基礎(chǔ)病因。如果懷疑肺不張由阻塞所致，而咳嗽、吸痰、24h的呼吸治療與物理治療仍不能緩解時(shí)，或者患者不能配合治療措施時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行纖維支氣管鏡檢查。支氣管阻塞的診斷一旦確定，治療措施即應(yīng)針對阻塞病變以及合并的感染。纖支鏡檢查時(shí)可吸出黏液栓或濃縮的分泌物而使肺臟得以復(fù)張。如果懷疑異物吸入，應(yīng)立即行支氣管鏡檢查，較大的異物可能需經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出。

　　肺不張患者的一般處理包括：

　?、倥P位時(shí)頭低腳高，患側(cè)向上，以利引流；

　?、谶m當(dāng)?shù)奈锢碇委煟?/p>

　?、酃膭罘?、咳嗽、深呼吸。如果在醫(yī)院外發(fā)生肺不張，例如由異物吸入所致，而又有感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，應(yīng)當(dāng)使用廣譜抗生素。住院患者應(yīng)根據(jù)病原學(xué)資料和藥敏試驗(yàn)選擇針對性強(qiáng)的抗生素。神經(jīng)肌肉疾病引起的反復(fù)發(fā)生的肺不張，試用5～15cmH2O的經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣可能有一定的幫助。

　　2、慢性肺不張(chronicatelectasis)

　　肺萎陷的時(shí)間越久，則肺組織毀損、纖維化或繼發(fā)支氣管擴(kuò)張的可能性越大。任何原因的肺不張均可繼發(fā)感染，故若有痰量及痰中膿性成分增加，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股亍２糠纸Y(jié)核性肺不張通過抗結(jié)核治療也可使肺復(fù)張。以下情況應(yīng)考慮手術(shù)切除不張的肺葉或肺段：

　　①緩慢形成或存在時(shí)間較久的肺不張，常繼發(fā)慢性炎癥使肺組織機(jī)化攣縮，此時(shí)即使解除阻塞性因素，肺臟也難于復(fù)張；

　?、谟捎诜尾粡堃痤l繁的感染和咯血。如系腫瘤阻塞所致肺不張，應(yīng)根據(jù)細(xì)胞學(xué)類型、腫瘤的范圍與患者的全身情況，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療以及手術(shù)的方式。放射治療與化療亦可使部分患者的癥狀得以緩解。對某些管腔內(nèi)病變可試用激光治療。

　　二、偏方治療

　　1、方名：麻桑芩杏湯

　　【功能主治】

　　功能宣暢肺氣，止咳化痰。主治急性肺不張引起的胸悶、咳喘多痰之癥。

　　【處方組成】

　　蜜炙麻黃10-15克、炙桑白皮10克、淡黃芩5克、杏仁10克、炒牛蒡子5-6克、桔梗5克、生甘草3克，水煎服。

　　【辨證加減】

　　腎虛者可加紫河車溫下，并配姜棗以運(yùn)中，累及肝膽者加柴胡、芍藥、茵陳以疏肝膽。

　　【臨床療效】

　　治療2例典型的急性肺不張。l例發(fā)生于子宮肌瘤及雙側(cè)卵巢囊腫摘除術(shù)后，l例發(fā)生在膽囊手術(shù)后。均治愈。

　　方名：通肺活血湯

　　【功能主治】

　　功能活血化瘀，益氣散結(jié)，疏肝利膈，宣肺止咳。主治慢性肺不張伴局部慢性炎癥。

　　【處方組成】

　　(1)桃仁10克、紅花10克、當(dāng)歸10克、柴胡10克、地鱉蟲10克、川芎10克、赤芍10克、炮山甲10克、佛手片10克、八月札10克、廣郁金4克、花粉6克、桔梗5克、杏仁5克、川貝母(研末吞)3克、水煎服。

　　(2)上方服1月后，原方加生黃芪40克、黨參20克、川牛膝10克，再服1月。

　　(3)將(1)方加入生牡蠣(先煎)20克、大貝母10克，隔2日服1劑，共服20劑。

　　【臨床療效】

　　臨床應(yīng)用數(shù)例，經(jīng)過全過程治療，可消除慢性肺不張，使膈肌降至正常位置。

　　2、方名：順氣化痰湯

　　【功能主治】

　　功能宣肺化痰定喘。主治肺不張，間質(zhì)性肺炎。

　　【處方組成】

　　蘇子12克、白芥子10克、萊菔子10克、葶藶子10克、半夏10克、茯苓10克、桔紅8克、浙貝母8克、甘草6克，水煎服。

　　【臨床療效】

　　治療1例因葵花籽嗆入氣管導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺不張，經(jīng)西藥治療無效。投本方1劑，即咳出大量粘痰及數(shù)個(gè)葵花籽碎片，氣喘遂解，兩肺呼吸音減少，繼服2劑。X線胸片示右肺上葉不張?zhí)帍?fù)張。

　　三、預(yù)后

　　慢性支氣管炎以及重度吸煙是手術(shù)后肺不張的主要易患因素，因此應(yīng)在術(shù)前戒煙并訓(xùn)練咳嗽與深呼吸。應(yīng)避免使用作用時(shí)間過長的麻醉方式，術(shù)后盡量少用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射。麻醉結(jié)束時(shí)不應(yīng)使用100％的純氧?；颊邞?yīng)每小時(shí)翻身一次，鼓勵咳嗽和深呼吸。必要時(shí)可霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入生理鹽水也可達(dá)到濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出的目的。

　　由胸廓疾患、神經(jīng)肌肉疾病或中樞神經(jīng)疾病所致通氣不足，或呼吸淺快，以及長期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，均有發(fā)生肺不張的可能，應(yīng)予以特別注意并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。